呼吸机相关性肺炎(ventilator pneumonia, VAP)是指气管插管或气管切开的患者在机械通气48h后以及撤机、拔管48h内发生的肺实质感染。本文介绍了VAP的危险因素及诊断和预防措施的进展。
VAP的感染途径和危险因素
感染途径
➤内源性，口咽部、声门下分泌物误吸或经胃液反流的细菌等；
➤外源性，医务人员手部及呼吸机相关医疗设施等。
内源性潜在致病菌的定植和移位是引起 VAP 的主要感染途径，以吸入传播为主要传播途径。
VAP的危险因素：
➤宿主因素：患者高龄、免疫功能受损、合并有糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病等；
➤医源性因素：医疗操作技术、治疗护理方法以及药物因素等；
➤其他：机械通气时间长、气囊导管的气囊压力低、镇静肌松药的使用、脱机失败后再次气管插管、曾使用过抗生素、留置鼻胃管、长期全胃肠外营养、长期处于仰卧位等。
VAP的诊断
临床诊断
国内诊断VAP的标准为：机械通气2d以上或撤机2d以内的患者胸部X线或CT出现新的或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列2个或以上的临床症状：发热，体温>38℃；脓性气道分泌物；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。然而，这并不是VAP所特有的征象，肺不张、肺栓塞、药物性肺损伤、胸腔积液、基础疾病肺侵犯和充血性心力衰竭等也会表现为肺部浸润，需要注意与之鉴别。
生物标志物诊断
目前VAP的早期诊断仍困难，病原学诊断依据的获取可能增加侵入性操作次数，且标本培养周期长、受抗生素等因素影响，在实际的临床实践中，降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、可溶性髓样细胞触发性受体-1（s TREM-1）这类易获得的炎症感染指标水平的监测可应用于临床，联合指标的连续检测以获取更可靠结果。虽然其现有研究提示对VAP有辅助早期诊断意义，但要作为辅助诊断标准，未来还需要更多研究来探讨炎性标志物对VAP早期诊断的临床意义，提高VAP早期诊断的特异性和敏感性。
VAP的预防措施
目前提出的预防VAP的措施主要是从危险因素和发病机制角度考虑以减少VAP的发生，并改善患者的预后，主要包括以下方面：
➤床头抬高30°～45°
除非有禁忌证，接受有创机械通气的患者床头应抬高30°~45°，并协助患者翻身拍背及震动排痰。
➤带声门下分泌物吸引的气管导管
对于插管时间可能大于48～72h的患者，可使用带声门下分泌物吸引的气管导管，以减少气管导管套囊上方分泌物的聚集。其气囊的充盈压应保持不低于25cmH20，在气囊放气或拔出气管插管前尽可能清除气囊上方及口腔内的分泌物。
➤呼吸机管路的管理更换
尽量避免呼吸机管路中含菌冷凝液直接流入下呼吸道或反流到湿化罐，冷凝液收集瓶应始终处于管路最低位置并保持直立，湿化罐、雾化器液体应使用灭菌水，每24小时倾倒更换。长期使用机械通气的患者，推荐每周更换一次呼吸机管路，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换。
➤减少使用有创通气
重复插管或插管时间较长、频繁更换呼吸机管道可进一步增加 VAP的风险。对需要呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气，严格掌握气管插管或切开的适应证。但需注意避免延误插管时机而加重病情。有创通气时尽可能减少镇静剂的使用并尽早停用，特别注意避免使用本二氮䓬类镇静剂。符合条件者应每日唤醒并实施自主呼吸试验，评估是否具备脱机、拔管条件，以缩短机械通气时间。
➤口腔护理
机械通气患者应及时进行口腔护理以减少病原菌定植。
➤肠内营养
对机械通气患者尽可能给予肠内营养，其减少致病菌定植和细菌移位要优于肠外营养。此外，对于鼻胃管不耐受、误吸风险高的患者，可考虑幽门后喂养。
➤选择性去定植
对于耐药菌检出率较低的ICU，建议考虑对口咽和消化道进行选择性去定植，以降低微生物带来的负担；但不推荐耐药率较高的地区或ICU使用抗菌药物去定植。
➤集束化防控策略
呼吸机集束化防控策略是指执行一些列有循证基础的治疗及护理措施，包括①尽可能选用无创呼吸支持治疗技术；②每日唤醒和能否脱机的评估；③对干预期气管插管时间可能超过48h或72h的患者建议采用具有声门下分泌物吸引的导管；④应使气囊充气后压力维持在25～30 cmH2O；⑤如无禁忌证，床头抬高30°～45°；⑥加强口腔护理；⑦在进行与气道相关操作时应严格遵守无菌技术操作规程；⑧鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开始康复锻炼等。
参考文献
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